top of page

Нормальная ненормальность или ненормальная нормальность?

“The word ‘normal’ is probably an inappropriate word to apply to the human body”.

Ian Griffiths

Практиков мануальной терапии (массаж, хиропрактика, остеопатия  и все-все-все) часто учат полагаться на пальпацию остистых отростков позвонков (точнее, их концов), чтобы судить о состоянии позвоночника. Предполагается, что это надежный критерий того, что судить о позиции позвонка: он может быть «не на месте», запавшим, сместившимся или выпяченным. Очевидно, что программы обучения в массажных школах существенно различаются и некоторые из нас обучены лучше других, имея своевременный доступ к современным научным данным. Однако я знаю множество специалистов, которые на самом деле придерживается такого упрощенного взгляда. Уверен, что и вы с таковыми знакомы.

Пальпации позвонков, конечно, учился и я. В первые годы моей работы массажистом я серьезно пытался определить, какие суставы позвоночника «вышли за пределы», основываясь на положении остистых отростков. Сегодня я лишь съеживаюсь из-за чувства неловкости, когда вспоминаю это. Потому что теперь я понимаю: рассчитывать на то, что кости должны располагаться красивыми, аккуратными и ровными рядами — наивно и глупо. Поэтому практически невозможно судить о незначительных изменениях положения позвонков, слегка касаясь их поверхности сквозь слой мягких тканей, который в большинстве случаев может быть довольно внушительным.


Например, в свежем исследовании Fausone et al (doi:10.1080/10669817.2022.2077604были измерены остистые отростки поясничного отдела у 16 кадавров и обнаружено, что длина отростков весьма различается. Вывод авторов: «Результаты указывают на то, что обнаружение клинического нарушения положения позвонка при пальпаторном исследовании может быть ошибочным».


У людей просто разнообразные и причудливые формы костей. Это было доказано на протяжении многих лет, так что исследование Fausone —  всего лишь одно из конкретных подтверждений анатомического многообразия в отдельной области тела. Поэтому крайне сомнительно, что кто-либо сможет обнаружить клинически значимый дефект положения позвонка посредством пальпаторного исследования. Если это утверждение действительно верно, то для целой армии профессионалов, строящих карьеру на принципе «пощупал-нашел-исправил» это может быть большим разочарованием.

Это исследование поясничного отдела идентично по духу публикации 2008 года Preece et al. (doi: 10.1179/106698108790818459) о форме костей таза, которая также была совершенно ирелевантной с клинической точки зрения, вследствие чего оценка наклонов таза представляется крайне ненадежной.


За каждой видимой, поверхностной странностью может скрываться невидимая внутренняя. Шервин Нуланд, доктор-хирург  пишет:

«Из многих сотен аппендэктомий, которые я сделал за свою тридцатипятилетнюю карьеру, ни одна не была одинаковой. … Хотя конфигурации человеческих внутренностей различаются не так сильно, как конфигурации наших «внешностей» (слово, которого нет ни в одном словаре, но должно быть), они, тем не менее, выявляют безошибочные различия между людьми — и лишь хирурги когда-либо могут о них узнать».

Большинство невидимых анатомических изменений никогда не будут обнаружены или устранены. Они больше чем просто невидимы: теоретически их можно обнаружить, но на практике этого никогда не случится, потому что никогда не будет смысла брать в руки скальпель и искать настолько тщательно, насколько это может потребоваться для их обнаружения.

 

Ниже приведу несколько примеров «странной» анатомии.

  • Успешные спринтеры имеют удивительно длинные пяточные кости, что дает их икроножным мышцам превосходную рычаг, а спортсмену —  дополнительное преимущество.

  • Танцоры особенно отличаются необычной анатомией: девяносто процентов из нескольких десятков артистов балета имели некоторую степень дисплазии тазобедренного сустава. Состояние, которым страдают только 1-5% населения в целом (doi: 10.1177/0363546515601996оказывается столь распространенным в определенной профессиональной среде. То же исследование выявило еще несколько отличий от скелетов людей, не являющихся танцорами.

  • Примерно у 1 из 10000 людей органы расположены зеркально (situs inversus): печень находится слева, сердце справа и так далее.

  • Изменчивость позвонков и костей таза (см. выше) чрезвычайно распространена, однако именно она патологизируется, являясь фундаментом целых направлений мануальной терапии.  

  • Удивительно часто у людей имеются лишние или отсутствующие ребра и позвонки. В учебниках анатомии упоминаются 11 и 12 ребра как плавающие, и это стандарт. Но вдруг выясняется, что примерно у половины населения также есть 10- е , которое тоже «плавает» свободно (doi: 10.1097/TA.0000000000003792). Вывод основан на очень свежих данных, но очень немногие медицинские работники знают об этом факте, хотя он может иметь потенциально важное клиническое значение. Как не знал о дополнительном «плавающем» ребре и я до недавнего времени.

  • Нервы в пятке, которые могут быть связаны с неприятной постоянной болью, весьма разнообразны (doi: 10.1007/s00402-005-0088-z).  У некоторых людей есть один медиальный пяточный нерв, тогда как у некоторых других — целых три.

  • Иногда встречается дополнительная коленная кость, эдакая вторая коленная чашечка сзади — фабелла, наряду с пателлой  встроенная в сухожилие икроножной мышцы (doi: 10.1186/1471-2474-15-100). У скольких людей есть эта костная странность? Примерно «от 20 до 87%» людей. Исследователи осторожно предполагают, что фабелла может быть причиной упорной заднелатеральной боли в области коленного сустава.

  • Корешковая боль — это боль от раздраженного нервного корешка, вызывающая симптомы, предположительно предсказуемые и довольно хорошо понятые еще более века назад. Когда спустя десятилетия мы начали их перепроверять, неожиданным сюрпризом оказалось, что все не так просто (doi: 10.1016/j.spinee.2015.07.462)

  • Исследование кадавров, проведенное в 2000 году показало, что нервные корешки двух рядом лежащих тел не были совершенно одинаковыми. Хотя сами нервные корешки были довольно выраженными и знакомыми анатомам, их соединяло такое густое и хитроумное сплетение более мелких ветвей, что картина скорее напоминает спутанные корни растений. Это не совсем то, что мы привыкли видеть в атласах (doi: 10.1097/00007632-200002010-00005)

  • Иногда крестец соединяется с пятым поясничным позвонком костным мостиком, образуя «переходный позвонок», который не может решить, поясничный он или крестцовый. Это самая распространенная врожденная аномалия поясницы, обнаруживаемая у целых 7% населения (минимум) и она, вероятно, действительно доставляет некоторые проблемы (doi: 10.4184/asj.2014.8.1.51). Или нет (doi: 10.1016/j.spinee). Это до сих пор не совсем понятно. Но приятно осознавать себя частью относительно небольшого числа людей с претензией на уникальность.

  • Примерно в 6% ягодиц седалищный нерв и/или грушевидная мышца уязвимы. Грушевидная мышца может быть раздвоена, а нерв может проходить под, над, между или даже сквозь мышцу. И да, это, вероятно, может вызвать некоторые проблемы  (doi: 10.1007/s00276-013-1180-7)

  • Позвоночная артерия на шее извилиста и изменчива: она может спирально и извиваться вверх по шее в конфигурациях, совершенно ненужных для доставки крови. К сожалению, иногда он переходит прямо на другие структуры и давит на них с удивительной силой (doi: 10.3340/jkns.2010.48.5.465). Сюда же отнесем и аномалию Киммерли. Люди с этой «особенностью» могут страдать от компрессии артерий во время вращательных манипуляций в верхней части шеи (что является довольно распространенным и очень опасным методом хиропрактики).

  • Между оболочкой спинного мозга (твердой мозговой оболочкой) и мышцами верхней части шеи могут формироваться какие-то мягко-тканные соединения — миодуральный мост. Что именно им связывается и насколько тесна эта связь пока неизвестно. А то, что известно — противоречиво. Клинические последствия неясны, но они наверняка существуют (PMCID: PMC4025088). Наличие (или отсутствие) такого моста, вероятно, объясняет, почему некоторые люди могут сгибать верхнюю часть шеи более комфортно, чем другие, и, возможно, он является причиной некоторых головных болей.

  • Особенности индивидуального строения носа и пазух могут быть причиной головных болей в виде мигреней и баросинусита (doi: 10.1212/wnl.54.2.302). Проблемы возникают в результате воздействия некоторых типов ветра, преобладающих в определенных  географических регионах.

 

Irregularity is to be expected in any biological form. Body parts are not interchangeable legos or Ikea furniture pieces made by factory molds. Wonkiness and asymmetry are part of the plan.  Todd Hargrove

Взгляните на тазовые кости. Очевидна разница высоты подвздошных гребней, ассиметрия по линии ПВПО (ASIS), вертлужные впадины тазобедренных суставов левого таза скрыты, потому что расположены значительно латеральней, чем впадины правого таза. Каждая из этих особенностей может быть пропальпирована и воспринята как повод для дорогого остеопатического «лечения» ассиметрии.

Обратите внимание на вертлужные впадины. Разное положение приведет к разнице в амплитуде абдукции и разной позиции стоп для поддержания вертикального баланса.


Шейка бедренной кости может быть направлена по-разному и быть разной длины, что также обусловит разницу в аплитуде движений тазобедренного сустава.


Акромион лопатки может перекрывать плечевой сустав или нет.


Крестец может иметь значительную вариабельность формы изгиба.


Границы между «нормальным отклонением» и «дефектом» существенно размыты. 

В 2004 году Hislop и Tierney написали в Journal of Science and Medicine in Sport: «могут присутствовать анатомические вариации, такие как добавочные [лишние] мышцы, утолщенные фасциальные тяжи или различные варианты расположения нервов и кровеносных сосудов, которые сами по себе могут проявляться как острые или хронические состояния, приводящие к значительной заболеваемости или ограничению активности».

Хорошим примером здесь является эта публикация (doi: 10.1016/j.knee.2003.07.003): «Мы представляем случай 28-летнего бегуна с синдромом подвздошно-большеберцовой кости, связанным с синовиальной кистой… открытое исследование выявило большую кисту под ITB, возникающую из капсулы коленного сустава проксимальнее латерального мениска. Киста исчезала при выпрямлении ноги. Предоперационная МРТ могла бы выявить кисту, если бы она была сделана в согнутом колене».

Киста, как пример некой анатомической аномалии, стала причиной боли в колене без малейшего шанса обнаружить ее ничем, кроме хирургического вмешательства. Этот пациент мог бы пройти сотню мануальных терапевтов, еще пару десятков врачей и не узнать о причине своей боли. И самое интересное, что никто не был бы виноват...


В заключение обзора несколько следствий и выводов из вышесказанного:

1. Терапевты и врачи чаще сконцентрированы на очевидных и видимых «находках», обнаруживаемых пальпацией или сканированием. А находя что-либо, придумывают сложные стратегии лечения (техники вправления, дорогие ортопедические стельки, «выравнивающие» упражнения и пр.). В то же время упуская либо невидимые анатомические вариации, либо что-то еще. Хроническая ошибка терапии — принцип поиска ключей под фонарем. Потерять ключи в темном парке, но искать их под фонарем, потому что там светлее. То, чего трудно избежать в повседневности становится еще более затруднительным в терапии.

2. Терапевтические головоломки, упорные проблемы, стойкие боли., не имеющие очевидного объяснения. По крайней мере некоторая часть из них может быть связана с невидимыми и часто необнаружимыми анатомическими особенностями. Утверждения типа «вижу источник вашей проблемы» и «лечу на уровне причин» чаще всего являются ложными.

3. Мы имеем еще одно возможное объяснение трудноизлечимых болей, несмотря на «правильность» проводимой терапии. Это может успокоить и пациента, и терапевта. Медленный прогресс еще не означает, что вы что-то делаете неправильно. Конечно, при условии, что вы все делаете правильно:)

4. Упорные боли могут носить более идиосинкратический (индивидуальный, личный) характер, чем кмогло бы казаться. Мы привыкли думать о болях и патологиях как о хорошо классифицируемых сущностях. Но боли и проблемы тела гораздо труднее поддаются каталогизации, в отличие от животных и растений. Вот это грибы, а это — грызуны. Смотри не перепутай.

5. Популярные в мире мануальной терапии смещения позвонков, пронации стопы, короткие ноги и наклоны таза составляют ничтожную часть спектра аномалий. Нужно ли на них обращать чрезмерное внимание? Вряд ли.

9 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все

Фейс-палм. Лицо-рука или немного о массаже лица. #рассуждениямассажиста

Стили, виды и подходы различаются как небо и земля, способы воздействия на ткани, используемые инструменты, скорость и сила разные, но все это — массаж лица. И все мы — приверженцы определенного стиля

Некоторые нюансы синдрома замороженного плеча

У синдрома может быть два проявления: преимущественно непреодолимая контрактура и более пластическое функциональное торможение подвижности плеча. "Замораживание" плеча в основном вызвано контрактурой

Comments


bottom of page